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J’atteste avoir recueilli le consentement de mon filleul pour que Mutuelle Mieux-Etre lui propose ses garanties.
Votre filleul [ses coordonnées]

Composition familiale de votre filleul :

Conjoint :
Nom :
Date de naissance :
Prénom :
1er Enfant :
Nom :
Date de naissance :
Prénom :
2ème Enfant :
Nom :
Date de naissance :
Prénom :
Je déclare avoir pris connaissance du règlement* :
Les données recueillies pourront être utilisées par Mutuelle Mieux-Etre pour vous proposer ses garanties, sauf si vous vous y opposez en cochant la case ci-contre.
Le règlement en vigueur est disponible dans chaque agence de Mutuelle Mieux-Etre. Ce document décrit l’ensemble des modalités de cette opération de parrainage.